美容皮膚科 東京|ペルラクリニック神宮前 原宿駅竹下口よりすぐ 美容皮膚科 機器治療全般にに取り組んでいます
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しみ くすみ
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しわ たるみ
ニキビ痕
毛穴
多汗症
腋臭症
顔やせ
部分やせ 痩身
脱毛
その他
お問い合わせ内容
(ご希望の施術がございましたら、ご記入ください)
麻酔でアレルギー反応が出たり、気分が悪くなったことはありますか?
はい
いいえ
ケロイド体質や傷の治りが悪いと言われたり、感じたことはありますか?
はい
いいえ
現在妊娠中もしくは妊娠の可能性がありますか?あるいは授乳中ですか?
はい
いいえ
治療中の病気はございますか?
はい
いいえ
「はい」と回答された方 具体的にお書きください
薬のアレルギーなど、特殊なご事情はございますか?
はい
いいえ
「はい」と回答された方 具体的にお書き下さい
来院希望日:第1希望(必須)
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当院からのメール、または電話での確認の後に、ご予約が確定となります。
メールアドレスなど、入力された内容に誤りがある場合は、正常にご利用いただけない場合があります。数日経過しても確認メールが届かない場合は、
迷惑メールフォルダーをご確認のうえ
、お電話(tel 03-6426-2012)にてお問い合わせください。
皆様一人一人に、24時間以内のご返答を心がけておりますが、諸事情により遅延することもございます。なにとぞ、ご理解のほどお願いいたします。
未成年の方が治療をお受けになる場合、保護者の方の同意書へのサインが必要です。
恐れながら、お子様をお預かりできる設備がございませんので、その点、ご理解いただければ幸いに思います。
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