美容皮膚科 東京|ペルラクリニック神宮前 原宿駅竹下口よりすぐ サーマクール、ウルセラ、ミラドライ、ライポソニックスなど最先端治療に取り組んでいます

美容皮膚科 東京|ペルラクリニック神宮前

ご予約・お問い合わせ

アクセスはこちら

twitter

facebook

Homeご予約・ご相談[Backup]

ご予約・ご相談

ご予約・ご相談フォーム

は必須項目です

お名前
お名前(ふりがな)
郵便番号
(例 1500001)
都道府県
住所(都道府県以降)
電話番号(携帯もしくはスマートフォン)
性別
年齢
メールアドレス
お悩み別項目 *複数選択可能です
お問い合わせ内容
(ご希望の施術がございましたら、ご記入ください)
麻酔でアレルギー反応が出たり、気分が悪くなったことはありますか?
ケロイド体質や傷の治りが悪いと言われたり、感じたことはありますか?
現在妊娠中もしくは妊娠の可能性がありますか?あるいは授乳中ですか?
治療中の病気はございますか?
「はい」と回答された方 具体的にお書きください
薬のアレルギーなど、特殊なご事情はございますか?
「はい」と回答された方 具体的にお書き下さい
来院希望日:第1希望(必須)
来院希望日:第2希望
来院希望日:第3希望
当サイトはどのようにしてお知りになりましたか?

ご予約・ご相談について

  • 当院からのメール、または電話での確認の後に、ご予約が確定となります。
  • メールアドレスなど、入力された内容に誤りがある場合は、正常にご利用いただけない場合があります。数日経過しても確認メールが届かない場合は、迷惑メールフォルダーをご確認のうえ、お電話(tel 03-6426-2012)にてお問い合わせください。
  • 皆様一人一人に、24時間以内のご返答を心がけておりますが、諸事情により遅延することもございます。なにとぞ、ご理解のほどお願いいたします。
  • 未成年の方が治療をお受けになる場合、保護者の方の同意書へのサインが必要です。
  • 恐れながら、お子様をお預かりできる設備がございませんので、その点、ご理解いただければ幸いに思います。

ページトップ