美容皮膚科　東京｜ペルラクリニック神宮前原宿駅竹下口よりすぐ　サーマクール、ウルセラ、ミラドライ、ライポソニックスなど最先端治療に取り組んでいます

Homeご予約・ご相談

入力
内容確認
送信完了

お名前[必須]
お名前（ふりがな）[必須]
郵便番号[必須]	例）1501234(ハイフンなし半角数字) ※郵便番号を入力すると住所が途中まで自動入力されます。
都道府県[必須]
住所（都道府県以降）
電話番号（携帯もしくはスマートフォン）[必須]	例）0312345678(ハイフンなし半角数字)
性別[必須]	女性　　男性
年齢[必須]	歳 (半角数字)
メールアドレス[必須]	例）account@yourprovider.co.jp
メールアドレス確認用[必須]	例）account@yourprovider.co.jp
お悩み別項目[必須] *複数選択可能です	たるみ・しわ多汗症・わきが顔やせ部分やせ・痩身・ダイエットニキビ痕毛穴ほくろ・いぼ脱毛しみ・そばかす・肝斑赤ら顔その他
お問い合わせ内容（ご希望の施術がございましたら、ご記入ください）
麻酔でアレルギー反応が出たり、気分が悪くなったことはありますか？	はい　　いいえ
ケロイド体質や傷の治りが悪いと言われたり、感じたことはありますか？	はい　　いいえ
現在妊娠中もしくは妊娠の可能性がありますか？あるいは授乳中ですか？	はい　　いいえ
治療中の病気はありますか？	はい　　いいえ
「はい」と回答された方　具体的にお書きください
薬のアレルギー等、伝えておくべきことはありますか？	はい　　いいえ
「はい」と回答された方　具体的にお書きください
予約希望日[第１希望のみ必須]	第１希望　　第２希望　　第３希望
当サイトは、どのようにしてお知りになりましたか？
連絡事項（その他、何かございましたらご自由にお書きください）

当院からのメール、または電話での確認の後に、ご予約が確定となります。
メールアドレスなど、入力された内容に誤りがある場合は、正常にご利用いただけない場合があります。数日経過しても確認メールが届かない場合は、迷惑メールフォルダーをご確認のうえ、お電話（tel 03－6426－2012）にてお問い合わせください。
皆様一人一人に、24時間以内のご返答を心がけておりますが、諸事情により遅延することもございます。なにとぞ、ご理解のほどお願いいたします。
未成年の方が治療をお受けになる場合、保護者の方の同意書へのサインが必要です。
恐れながら、お子様をお預かりできる設備がございませんので、その点、ご理解いただければ幸いに思います。